Das Thema Behandlungsdokumentation ist erst einmal eines, um das sich viele Fragen ranken. So gibt es Unsicherheiten dazu, wer, wann, was und wie umfangreich dokumentieren muss und welchen Zweck die Dokumentation eigentlich verfolgt.
Wer die Grundlagen der Behandlungsdokumentation verstanden hat und sich damit einmal auseinandergesetzt hat, dem wird die Dokumentation deutlich leichter fallen. Mit dem Begriff Dokumentation ist allgemein zunächst einmal die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und Auswertung von Dokumenten bzw. von schriftlich fixiertem Wissen jeglicher Art gemeint.
Behandlungsdokumentation umfasst sowohl einzelne eigene Befunde als auch die von Mitbehandlern. Fotos sind ebenso möglich wie andere Aufnahmen bildgebender Verfahren. Je nach Fachgebiet fällt die Dokumentation unterschiedlich umfangreich aus.
Rechtliche Grundlagen bei der Dokumentation
Rolle und Bedeutung der Dokumentation haben seit 2013 eine rechtliche Grundlage.Mit dem sog. Patientenrechtegesetz wurde eine Regelung in das Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen.
Aus dem BGB ergibt sich:
§ 630f Dokumentation der Behandlung
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Daraus ergibt sich zusammengefasst:
- Die Dokumentation kann handschriftlich oder elektronisch erfolgen,
- sie ist zeitnah zu erstellen,
- alles für die Behandlung Wichtige ist mit aufzunehmen; d.h. „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“ sind wichtig,
Das Gesetz nennt als Beispiele:
- Anamnese
- Diagnosen
- Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligung und Aufklärung
- nachträgliche Ergänzungen müssen als solche kenntlich gemacht werden
Erfahren Sie mehr im Beitrag von Prof. Birgit Schröder in der PODOLOGIE 9 | 2023. Sie haben noch kein Abo der Podologie oder PODOLOGIE PRAXIS? Hier können Sie schnell und unkompliziert ein Abo abschließen.
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