Fachzeitschrift-fuer-podologie-01-2024-header

Dokumentation in der Podologie Praxis und was Sie dazu wissen sollten!

Das Thema Behandlungsdokumentation ist erst einmal eines, um das sich viele Fragen ranken. So gibt es Unsicherheiten dazu, wer, wann, was und wie umfangreich dokumentieren muss und welchen Zweck die Dokumentation eigentlich verfolgt.

Wer die Grundlagen der Behandlungsdokumentation verstanden hat und sich damit einmal auseinandergesetzt hat, dem wird die Dokumentation deutlich leichter fallen. Mit dem Begriff Dokumentation ist allgemein zunächst einmal die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und Auswertung von Dokumenten bzw. von schriftlich fixiertem Wissen jeglicher Art gemeint.

Behandlungsdokumentation umfasst sowohl einzelne eigene Befunde als auch die von Mitbehandlern. Fotos sind ebenso möglich wie andere Aufnahmen bildgebender Verfahren. Je nach Fachgebiet fällt die Dokumentation unterschiedlich umfangreich aus.

Rechtliche Grundlagen bei der Dokumentation

Rolle und Bedeutung der Dokumentation haben seit 2013 eine rechtliche Grundlage.Mit dem sog. Patientenrechtegesetz wurde eine Regelung in das Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen.

Aus dem BGB ergibt sich:

§ 630f Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Daraus ergibt sich zusammengefasst:

  • Die Dokumentation kann handschriftlich oder elektronisch erfolgen,
  • sie ist zeitnah zu erstellen,
  • alles für die Behandlung Wichtige ist mit aufzunehmen; d.h. „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“ sind wichtig,

Das Gesetz nennt als Beispiele:

  • Anamnese
  • Diagnosen
  • Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
  • Befunde
  • Therapien und ihre Wirkungen
  • Eingriffe und ihre Wirkungen
  • Einwilligung und Aufklärung
  • nachträgliche Ergänzungen müssen als solche kenntlich gemacht werden

Erfahren Sie mehr im Beitrag von Prof. Birgit Schröder in der PODOLOGIE 9 | 2023. Sie haben noch kein Abo der Podologie oder PODOLOGIE PRAXIS? Hier können Sie schnell und unkompliziert ein Abo abschließen.

© DOC RABE Media – stock.adobe.com

Weitere Beiträge

BEAUTY Düsseldorf: Trends von Kopf bis Fuß

BEAUTY Düsseldorf: Trends von Kopf bis Fuß

Kosmetik-Glanz und Glamour, Wellness und Fußgesundheit: Ende März in Düsseldorf sind auf der BEAUTY wieder Trends und Inspirationen zu erleben. Podologie und Fußpflege ist natürlich auch ein Thema der Messe. Mechthild Geismann,...

mehr lesen
Effektiv Nägel kürzen mit weniger Feinstaub

Effektiv Nägel kürzen mit weniger Feinstaub

Die Diamanträder von Busch sind das Mittel der Wahl, wenn die Nagelschere oder der Kopfschneider an ihre Grenzen stoßen. Überlange, stark verdickte und mykotische Nägel lassen sich oftmals nicht mehr schneidend kürzen....

mehr lesen
Lieber Mediation als Arbeitsgericht

Lieber Mediation als Arbeitsgericht

Laut einer Studie von CPP Inc., einem Anbieter von Persönlichkeits- und Konfliktmanagement-Tools, verbringen Arbeitnehmer durchschnittlich 2,8 Stunden pro Woche damit, sich mit Konflikten auseinanderzusetzen. Erschreckend....

mehr lesen
Buchtipp des Monats: Der Große Scholz

Buchtipp des Monats: Der Große Scholz

Es bietet umfassendes Wissen für Anfänger und Profis: Hinter dem Titel „Lehrbuch und Bildatlas für die Podologie“ steckt ein 700 Seiten umfassendes Nachschlagewerk, das in fünfter Auflage im Jahr 2023 erschienen ist. Das...

mehr lesen
So klappt es mit den Neujahrs-Vorsätzen …

So klappt es mit den Neujahrs-Vorsätzen …

Sind Sie gut ins neue Jahr gestartet?  Laut einer aktuellen Umfrage  von Statista fassen 55 Prozent der Deutschen ab 16 Jahren Vorsätze für das kommende Jahr. Die beliebtesten Ziele sind mehr Bewegung, eine gesündere...

mehr lesen